WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów
w wyborach Prezydenta  Rzeczypospolitej Polskiej 
zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.

Miejsce składania wniosku	
Urząd Gminy:	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Imię ojca:	
Data urodzenia:	Numer ewidencyjny PESEL												
Adres stałego zamieszkania:	

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania Panią/Pana* :	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												
Adres stałego zamieszkania:	
* Niepotrzebne skreślić.

............................................, dnia ......... ................................... 2015 r. 
                      (miejscowość)
........................................................
         (podpis wyborcy)
Adnotacje urzędowe	
Liczba porządkowa wniosku:	Podpis przyjmującego wniosek:	
Uwagi:	

Uwaga! Wniosek wypełniać pismem drukowanym

Pouczenie
Wyborca, który przed dniem pierwszego głosowania złoży wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania otrzymuje 2 zaświadczenia:
1. zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu pierwszego głosowania,
2. zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu ponownego głosowania.

Po otrzymaniu zaświadczenia wyborca zostanie wykreślony ze spisu wyborców i będzie mógł głosować tylko po przedstawieniu komisji wyborczej otrzymanego zaświadczenia o prawie do głosowania.
W przypadku utraty zaświadczenia niezależnie od przyczyn, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani wzięcia udziału w głosowaniu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania.
Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę. W upoważnieniu wyborca wskazuje swoje imiona, nazwisko oraz PESEL.