Title: cit6_04.doc
Author: Lech Gromek
Last saved by: UG
Company: Ministerstwo Finansów

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Załącznik Nr 4
                                                                                                                                                                            do uchwały Rady Gminy  Mielno
                                                                                                                                                   Nr XV/131/2007
                                                                                                                                                                  z dnia29 listopada 2007r.
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika | 2. Nr dokumentu
CIT-6IR-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO
3. Rok
Podstawa prawna: | Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz.431, z późn. zm.).
Składający: | Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: | W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania..
Miejsce składania: | Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
| 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
^❑1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok   ^❑ 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
^❑1. właściciel, użytkownik lub posiadacz nieruchomości	^❑ 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz nieruchomości

D. DANE PODATNIKA
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
| 7. Nazwisko
| 8. Pierwsze imię, drugie imię
| 9. Identyfikator REGON | 10. Numer PESEL
Pola 11, 12, 13 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.
| 11. Data urodzenia | 12. Imię ojca | 13. Imię matki
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA
| 14. Kraj | 15. Województwo | 16. Powiat
| 17. Gmina | 18. Ulica | 19. Nr domu | 20. Nr lokalu
| 21. Miejscowość | 22. Kod pocztowy | 23. Poczta
E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU ^1)
E.1. GRUNTY ORNE
Klasa użytków rolnych | I | II | IIIa | IIIb | IVa | IVb

Powierzchnia
w ha

24.
,

25.
,

26.
,

27.
,

28.
,

29.
,

E.2. ŁĄKI I PASTWISKA
Klasa użytków rolnych | I | II | III | IV

Powierzchnia
w ha

30.
,

31.
,

32.
,

33.
,

E.3. SADY
Klasa użytków rolnych | I | II | III, IIIa, | IIIb | IV, IVa, | IVb

Powierzchnia
w ha

34.
,

35.
,

36.
,

37.
,

38.
,

39.
,

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – grunty orne
Klasa użytków rolnych | I | II | IIIa | IIIb | IVa | IVb

Powierzchnia
w ha

40.
,

41.
,

42.
,

43.
,

44.
,

45.
,

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – łąki i pastwiska
Klasa użytków rolnych | I | II | III | IV

Powierzchnia
w ha

46.
,

47.
,

48.
,

49.
,

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne
Klasa użytków rolnych | I | II | IIIa | IIIb | IVa | IVb

Powierzchnia
w ha

50.
,

51.
,

52.
,

53.
,

54.
,

55.
,

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – łąki i pastwiska
Klasa użytków rolnych | I | II | III | IV

Powierzchnia
w ha

56.
,

57.
,

58.
,

59.
,

E.8. ROWY - grunty orne
Klasa użytków rolnych | I | II | IIIa | IIIb | IVa | IVb

Powierzchnia
w ha

60.
,

61.
,

62.
,

63.
,

64.
,

65.
,

E.9. ROWY - łąki i pastwiska
Klasa użytków rolnych | I | II | III | IV

Powierzchnia
w ha

66.
,

67.
,

68.
,

69.
,

E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ

70. Powierzchnia w ha 

,

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
| Powierzchnia w ha | 71. ,
E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb
| Powierzchnia w ha | 72. ,

F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU ^1)
| Powierzchnia w ha | 73. ,
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
| 74. Liczba załączników ZR-1/A | 75. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): ^❑ tak		^❑ nie

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

| 76. Imię | 77. Nazwisko
| 78. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) | 79. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika ^2)
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 80. Uwagi organu podatkowego
| 81. Data (dzień - miesiąc - rok) | 82. Podpis przyjmującego formularz

_* _Zgodnie _z _art. _63 _§ _1 _ustawy _z _dnia _29 _sierpnia _1997 _r. _– _Ordynacja _podatkowa _(tekst _jednolity: _Dz.U. _z _2005 _r. _Nr _8, _poz. _60 _ze _zm.), _podstawy _opodatkowania, _kwoty _podatków, _odsetki _za _zwłokę, _opłaty _prolongacyjne, _oprocentowanie _nadpłat _oraz _wynagrodzenia _przysługujące _płatnikom _zaokrągla _się _do _pełnych _złotych, _w _ten _sposób, _że _końcówki _kwot _wynoszące _mniej _niż _50 _groszy _pomija _się, _a _końcówki _kwot _wynoszące _50               _i _więcej _groszy _podwyższa _się _do _pełnych _złotych.

1)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 

^2)    _Niepotrzebne _skreślić.

_IR-1 _(1) | /

| _IR-1(1) | _1/3