1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację(NIP lub PESEL)
…………………………………………………………
...........................................................................

2. e-mail przedsiębiorcy

Nr PKD

Telefon

CIT-6DN-1 			
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Nr ew. podatnika ww podatku | | 3. Rok |
Podstawa prawna: | Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz.613 , z późn. zm.).
Składający: | Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: | Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: | Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

 Wójt Gminy Mielno
 Adres: ul. Bolesława  Chrobrego 10,  76-032 Mielno    
 tel.(94) 3459830  lub ( 94) 3459854  fax.(94) 3459834

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna			 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc – rok)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik lub posiadacz		 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

| 8. Nazwa pełna * / Nazwisko **
| 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię **
| 10. Identyfikator REGON | 11. Numer PESEL **
Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.
| 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) | 13. Imię ojca | 14. Imię matki
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
| 15. Kraj | 16. Województwo | 17. Powiat
| 18. Gmina | 19. Ulica | 20. Nr domu | 21. Nr lokalu
| 22. Miejscowość | 23. Kod pocztowy | 24. Poczta
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Podstawa opodatkowania w m^2(ha) z dokładnością 
do 1 m^2

Stawka podatku

zł,     gr

Kwota podatku

zł,     gr

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

25.

m^2

26.

,

27.

,

2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych ^1)

28.

,                ha

29.

,

30.

,

3.  Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

31.

m^2

32.

,

33.

,

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

Podstawa opodatkowania w m^2

Stawka podatku

zł,     gr

Kwota podatku

zł,     gr

1. Budynki mieszkalne - ogółem

34.

m^2

35.

,

36.

,

w  tym

- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)

37.

m^2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

38.

m^2

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem:

39.

m^2

40.

,

41.

,

w  tym

- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)

42.

m^2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

43.

m^2

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

44.

m^2

45.

,

46.

,

w  tym

- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)

47.

m^2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

48.

m^2

4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w rozumieniu przepisów
 o działalności leczniczej,   zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 

w tym kondygnacji o wysokości:

49.

m^2

50.

,

51.

,

w  tym

- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)

52.

m^2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

53.

m^2

5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

54.

m^2

55.

,

56.

,

w  tym

- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)

57.

m^2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

58.

m^2

^1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI

GOSPODARCZEJ

Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł 

zł

Stawka podatku

Kwota podatku

zł,     gr

1. Budowle

59.

zł

60.
           ,          %

61.

,

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) ***)

Suma kwot z części E.1, E.2 i E.3.

62.

zł,            gr

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)

63. Liczba załączników ZN-1/A

64. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że  mi są przepisy art. 54-56 ustawy kodeks karny skarbowy dotyczące odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych 
        z ustalonymi wymogami.

| 65. Imię | 66. Nazwisko
| 67. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) | 68. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika ^2)
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 69. Uwagi organu podatkowego
| 70. Data (dzień - miesiąc - rok) | 71. Podpis przyjmującego formularz
_***) _Pouczenie
_W _przypadku _niewpłacenia _w _określonych _ustawowo _terminach _kwoty _należnego _podatku _lub _wpłacenia _jej _w _niepełnej _wysokości, _niniejsza _deklaracja _stanowi _podstawę _do _wystawienia _tytułu _wykonawczego, _zgodnie _z _przepisami _ustawy _z _dnia _17 _czerwca _1966r. _o _postępowaniu _egzekucyjnym _w _administracji _(Dz. _U. _z _2005 _r. _Nr _229, _poz. _1954 _z _późn. _zm.).

_*Zgodnie _z _art.63 _§1 _ustawy _z _dnia _29 _sierpnia _1997r. _– _Ordynacja _podatkowa _( _tekst _jednolity _: _Dz. _U. _z _2005r. _Nr _8, _poz. _60 _ze _zm.),podstawy _opodatkowania, _kwoty _podatków, _odsetek _za _zwłokę, _opłaty _prolongacyjne, _oprocentowanie _nadpłat _oraz _wynagrodzenie _przysługujące _płatnikom _zaokrągla _się _do _pełnych _złotych, _w _ten _sposób, _że _końcówki _kwot _wynoszące _mniej _niż _50 _groszy _pomija _się, _a _końcówki _kwot _wynoszące _50 _i _więcej _groszy _podwyższa _się _do _pełnych _złotych.

_2) _Niepotrzebne _skreślić.

_Podstawą _opodatkowania _stanowi:
_1.	_od _gruntów _– _powierzchnia;
_2.	_od _budynków _lub _ich _części _– _powierzchnia _użytkowa _(z _wyjątkiem _powierzchni _klatek _schodowych).